القواعد الإرشادية لتشخيص وعلاج إرتفاع ضغط الدم
Hypertension Diagnosis and Treatment Guidelines
خلاصة الخلاصة: "إقرا التفاصيل لتجنب الاخطاء"
إرشادات NICE البريطانية:
إرشادات AHA/ACC الأمريكية
تفاصيل الموضوع:
(هذه الإرشادات لا تنطبق على الأطفال والمرأة الحامل، فلديهم ارشادات مختلفة)
[تنبيه: هذا الموضوع مخصص للطلاب والعاملين في الحقل الطبي فقط، ونخلي مسؤوليتنا عن أي استخدام له لغير الأغراض التعليمية]
[درجة الموضوع قد تكفي الممارس العام والإمتياز والطلاب، ولكن ليست للمتخصصين، و قد تبدو ناقصة وذلك للإختصار] و لنبدأ بسم الله.
درسنا في الكلية أن الـ Hypertension هو BP >140/90 وهذه المعلومة صحيحة وقد تفيد في اجتياز بعض الامتحانات، ولكنها ناقصة ومُخلة. ولا تجيب على بعض الأسئلة، مثلا بمجرد قياس الضغط 140/90 هل نبدأ العلاج من أول مرة؟؟ و هل يشترط أن يزيد الاثنين systolic و diastolic ام يزيد واحد منهم؟؟ وهل العمر يفرق؟؟ و ما هو ترتيب اختيار الأدوية ؟؟
كل هذه الأسئلة تجيب عليها الـ Guidelines أو ما تعرف بالارشادات أو التوجيهات. و لأن الإرشادات الأمريكية والبريطانية هي أكثر الإرشادات شيوعيا فسنعتمد عليها، خصوصاً أنهم يعتمدون على الـ Evidence Based Medicine لأنهم يقومون بعدد ضخم من الأبحاث، فتجد معظم الإرشادات في بلداننا العربية و الأفريقية تعتمد عليهم بشكل كبير. ولأننا نتحدث عن الـ Guidelines فلن نتحدث عن الـ Pathophysiology و ما شابه. فقط سنتقتصر على خطوات عملية للـ Diagnosis و الـ Management
الجزء الأول: إرشادات NICE البريطانية:
سنبدأ بها و نركز عليها، لأن الإرشادات الأمريكية عليها خلاف كبير، خصوصاً في آخر تحديث. وسنتحدث في محوري التشخيص و العلاج
المحور الأول
التشخيص Diagnosis
تنصح NICE بعمل قياس الضغط كـ screening لكل شخص بالغ كل 5 سنوات، أو في فترات أقل إذا كان الضغط قريب من الحد الأعلى.
اذا وجد ضغط الدم في العيادة الـ systolic يساوي 140 فأكثر أو الـ diastolic يساوي 90 فأكثر. أي منهما مرتفع أو كلاهما مرتفعين عندها نشك في مرض ارتفاع ضغط الدم، لكن لا نشخص المريض من أول مرة.
حينها تنصح ’نايس بعمل قياس ضغط الدم خارج العيادة بإحدى طريقتين إما بإستخدام جهاز يركب للمريض لقياس الضغط بشكل متواصل تسمى العملية بــ Ambulatory Blood Pressure Measurement ABPM أو بقياس الضغط في المنزل بواسطة المريض نفسه أو أحد أقاربه و تسمى بــ Home Blood Pressure Monitoring HBPM . و في هذه الحالة إذا وجد الـ systolic يساوي 135 فأكثر أو الـ diastolic يساوي 85 فأكثر (أي منهما أو كلاهما) حينها يثبت اصابة المريض بالـ Hypertension و يجب أن يخضع للعلاج.
ملاحظة: كما ترى يوجد فرق للحد الأعلى للضغط بين كل من القياس في العيادة والقياس خارج العيادة بقارق 5mmHg
ملاحظة2 (وهي من خارج NICE): في الأماكن التي لا تتوفر فيها ABBM و HBPM يمكن تكرار قياس الضغط في العيادة صباح ومساء ولمدة 3 أيام مختلفة كما تنصح بعض الإرشادات المحلية.
المحور الثاني
الإدارة والعلاج Management
حسب ارشادات ’نايس أي شخص ضغطه اعلى من 160/100 يبدأ في العلاج مباشرة. و أي شخص ضغطه عالي جدا، مثلا أكثر من 180/120 يجب تحويله لقسم الطوارئ مباشرة لعمل الفحوصات اللازمة فورا لإحتمالية وجود ضغط خبيث
أما الأشخاص الذي يتراوح ضغطهم بين 160/100 إلى 140/90، هنا ’نايس تنصح بالعلاج لكن بشرط أن يكون معه أشياء أخرى مثل السكري DM أو end organ damage أو risk of coronary event .
الأدوية Pharmacological Treatment
قبل الأدوية ينصح أي مريض ضغط بممارس ال Healthy life style مثل الرياضة والأكل الصحي وتقليل ملح الطعام
بالنسبة للعلاجات الدوائية توجد 4 مجموعات يرمز لها بالرمز ABCD
هذه المجموعات كالتالي
- A هي ACE inhibitors و غالبها تنتهي ب –pril مثل Lisinopril
A تشمل أيضا ARB والتي تنتهي بـ -sartan وتسخدم كبديل في حالة الأعراض الجانبية ل ACEi - B هي Beta Blockers ونهائيا لا تسخدم كـ first line إلا في بعض الحالات
- C هي CCB وهي مجموعتين مختلفتين
- D هي Diuretics وبالأخص في الضغط Thiazide أو Thiazide like diruetics
هذه هي المجموعات الأربع، كل من المجموعة A,C,D يمكن أن تسخدم كـ first line ولكن يعتمد هذا على العديد من المحددات و الـ comorbidities. أما بالنسبة للعلاج في الحالات العادية:
القاعدة العامة:
أي شخص من أصول أفريقية أو كاريبية أو أي شخص عمره أكثر من 55 سنة ينصح له ب CCB
أما الأشخاص الأقل من 55 سنة ينصح لهم بـ ACEi أو ARBs
أما بالنسبة للـ comorbidities فهي كثيرة وهذه أمثلة للأدوية التي ينصح بها، أو الأدوية التي يجب تجنبها لمريض الضغط (وقد تلاحظ أن الدواء قد يعالج مرضين في آن واحد لذلك عدلنا عن القاعدة العامة). "الأمثلة من خارج نايس":
- مريض الـ Hypertension مع Diabetes ينصح له ب ACEi لأنها تحمي الكلى، خصوصا إذا ظهر في الفحص microalbuminuria. لأنها first sign of diabetes nephropathy
- مريض الـ Hypertension مع BPH ينصح له ب alpha Blockers مثل Tamsulosin وذلك لضرب عصفورين بحجر واحد
- مريض الـ Asthma يمنع من Beta Blockers
الجزء الثاني: الإرشادات الأمريكية
المحور الأول، التشخيص Diagnosis
يتم تقسيم الضغط لدى AHA/ACC إلى 4 فئات، طبيعي، مرتفع، المرحلة الأولى، و المرحلة الثانية، و هي كالتالي :
- Normal و فيه الضغط أقل من 120/80
- Elevated و يتراوح الـ systolic بين 120-180 و الـ diastolic ثابت 80
- Stage 1 Hypertension بين 130/80 إلى 140/90
"ملاحظة، هذا هو أبرز اختلاف بين الإرشادات القديمة و الجديدة، حيث تم تنزيل المرحلة الأولى ل10 mmHg مما سيزيد عدد المشخصين بالضغط و بالتالي زيادة الأدوية العلاجية". - Stage 2 Hypertension وهو أي ضغط أكثر من أو يساوي 140/90
المحور الثاني، الإدارة والعلاج Management
الأشخاص من الفئة Normal ينصح بالفحص السنوي، و الابقاء على نمط حياة صحي.
الأشخاص من الفئة Elevated ينصح بالنمط الصحي، و إعادة الفحص بعد ٣ إلى ٦ شهور
الأشخاص من الفئة Stage 1 يتم حساب Assess 10-year risk for heart disease and stroke و تتم عادة إلكترونيا بالإجابة عن مجموعة من الأسئلة عن المريض و يعطيك الـ risk.
إذا كان الـ risk أقل من 10% ينصح بنمط الحياة الصحي، اما إذا كان 10-year risk أعلى من 10% أو المريض لديه CVD، أو DM أو CKD. في الحالتين ينصح ببدء العلاج بدواء واحد.
إذا لم يستجيب المريض يتم زيادة الجرعة تدريجيا، إو تغيير الدواء
أما المرضى من الفئة Stage 2 يبدأ العلاج معهم مباشرة ب 2 من الأدوية.
العلاج الدوائي Drugs
- اي شخص من أصل افريقي بما فيهم مرضى السكر ينصح لهم Thiazide diuretics أو CCB
- بقية الاجناس ينصح لهم ب ACEi/ARBs ثم Thiazide ثم CCBs
- ال comorbidities تشابه بحد كبير المذكورة أعلاه.
- إذا لم يصل الضغط للحد المطلوب في 1 شهر يتم إضافة دواء آخر
- بعد إذا لم يستجيب المريض بالشكل المطلوب يتم زيادة الجرعات بشكل تدريجي، أو إضافة دواء ثالث.
خاتمة:
كان هذا مرور سريع على إرشادات ضغط الدم من موقع ارجلش. و الجدير بالذكر أن هنالك إرشادات أخرى مثل International Society of Hypertension و European Society of Hypertension بالإضافة إلى الإرشادات الخاصة بكل دولة.